턱관절 장애가 치과치료? 우체국보험 보험금 거절했다 번복

턱관절 질환으로 진료를 받고 실손 보험금을 청구한 경우 보험사로부터 보험금을 받을 수 있을까?

턱관절 질환의 보험금 지급 여부는 보험 가입 시점이나 보험사, 치료병원에 따라 달라진다.

대부분 보험사들은 턱관절 질환을 치과질환으로 분류하고 있다. 이에 따라 2009년 7월 이전에 가입한 경우 상해로 인한 턱관절 치료비만 보장받을 수 있다.

질병은 면책사항에 해당되며 특히 약관상 ‘보상하지 아니하는 손해’에 ‘치과질환(K00~K08)’으로 명시돼 있다면 보상을 받을 수 없다. 턱관절장애는 질병코드 K07.5이다.

2009년 7월 이후 가입한 경우에는 질병, 상해 구분 없이 건강보험에서 보장하는 급여 부분에 한해 보장을 받을 수 있다. 또 치과병원이 아닌 종합병원 진료과나 정형외과 등에서 진료받은 경우만 보상하기도한다. 

소비자들은 “턱관절 장애는 치아와 관련 없는 비치성질환으로, 치과질환으로 분류하는 것은 부당하다”고 지적했다. 

2년 전 우체국에서 7만 원대 실비보험에 가입한 서울 양천구 신정동에 사는 최 모(남)씨는 최근 턱에서 소리가 나고 통증이 발생해 병원에서 진료를 받고 보험금을 청구했다.

치료비는 약 160만 원 정도 나왔는데 최 씨가 받은 보험금은 10만 원도 되지 않았다. 터무니없이 적은 금액이라고 생각한 최 씨가 항의하자 우체국 측은 “턱관절 장애는 치과치료에 해당하기 때문에 승인이 거절됐다”고 설명했다.

최 씨는 “잇몸치료를 하거나 치아를 발치한 것도 아니고 임플란트나 교정을 한 것도 아니다”라며 “턱에 관한 디스크치료가 왜 치과치료로 분리가 되는지 이해할 수 없다”고 목소리를 높였다.

이에 대해 우체국보험 관계자는 “지난 15일 지급 결정이 났다”며 “약관에 따라 처음에는 치과치료라서 해당하지 않는 것으로 알았다가 턱관절에 문제가 있다고 얘기해 다시 검토한 결과 타당하고 판단해 지급결정을 내렸다”고 말했다.

우체국실손의료비보험 약관에는 ‘치과치료·한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비’는 보상하지 않는다고 적혀 있다.

[소비자가만드는신문 = 김미경 기자]