푸르덴셜생명(대표 커티스 장) 의 멀티플러스 평생보장보험에 가입했던 소비자가 보험금 지급 문제를 둘러싸고 보험사와 갈등을 빚고 있다. 가입 당시 진단코드가 약관코드와 일치하면 지급이된다던 설명과 달리 방광암 진단금을 받지 못했기 때문.
더욱이 소비자는 보험사 측이 자신의 동의 없이 일방적으로 제3의료기관에 의뢰한 사실에 분개했다.
전북 전주시에 사는 임 모(남)씨는 지난 2013년 초 '멀티플러스 평생보장보험' 상품에 가입해 매달 22만 원을 납부했다. 가입 당시 해당 상품은 ICD(국제질병분류코드) 방식으로 진단코드가 약관코드와 일치하면 보험금이 지급되는 조건이었다.
보험 가입 2년여만에 방광암으로 수술을 받게 된 임 씨는 '방광암 C(67.9)코드' 진단을 받았다.
약관코드와 일치 여부를 확인한 임 씨는 진단비를 받고 납입면제가 될 줄 알았지만 보험사 측은 보험금 지급을 거절했다.
임 씨는 “제3의료기관에 대해서 알려주지 않고 보험금 지급 관련 자료를 모으고 있다며 사인을 받아갔는데 알고 보니 제3의료기관 선정에 대한 동의서였다”고 기막혀 했다.
멀티플러스보장보험의 약관을 살펴보면 질병 및 수술 정의에는 요로의 악성신생물(암)에 대해 C64~C68코드를 보장한다는 내용이 담겨있다.
또한 보험수익자와 회사가 보험금의 지급사유에서 정한 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험 수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다.
제3자는 의료법 제3조에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담하도록 돼 있다.
하지만 푸르덴셜생명 측이 사전에 아무런 설명이나 동의 없이 제3의료기관을 선정하고 그 자료를 바탕으로 방광암 진단금에 대한 지급거절을 통보했다는 게 임 씨의 주장이다.
반면 푸르덴셜생명은 고객의 병리학적 소견에서 C코드가 아닌 D코드가 나와 경계성종양(상피내암)에 대한 보험금 지급 의사를 전했지만 소비자가 이를 거절한 상황이라고 밝혔다.
업체 관계자는 “고객이 두 개(임상의 진단서, 병리학자조직검사도)의 서류를 가져왔는데 코드가 달라 고객의 동의를 구한 뒤 제3의료기관에서 의뢰한 결과 D코드로 분류돼 상피내암으로 진단받았다”며 “하지만 소비자가 방광암을 주장하며 C코드에 해당하는 보험금 지급을 주장하고 있는 것”이라고 말했다.
해당 상품의 경우 상피내암은 일반암의 20%를 보험금으로 지급한다.
[소비자가만드는신문=김문수 기자]
