일부 병·의원의 권유로 실손의료보험 가입자들이 '과잉 진료'를 받다가 정작 보험금을  받지 못하고 막대한 의료비를 껴안는 피해가 발생하고 있어 소비자들의 주의가 요구된다.

통원치료로도 충분히 가능한 환자를 입원시키거나 필요없는 비급여 항목 검사나 치료를 받게해 보험금을 대거 받을 수 있도록 유도하는 등의 도덕적 해이가 끊이지 않고 있다.

경기도 성남에 사는 이 모(남)씨는 얼마 전 아들이 유도를 하던 중 어깨를 다쳐 병원을 갔다. 심각하지 않아 X-ray 촬영만 하고 끝날 것 같았지만 담당의사가 MRI 촬영까지 해보자고 전했다.

'연골이 찢어지면 팔을 사용할 수 없을지도 모른다'고 의사가 설명하자 이 씨는 MRI 촬영을 하기로 했다. 갑자기 간호사가 실손보험 가입 여부를 물었고 이 씨가 가입했다고하자 하루 입원을 하는 것이 좋겠다는 안내를 받았다고.

결국 하루 입원을 하면서 MRI 촬영을 했고 MRI촬영비와 입원비까지 총 50만 원이 나왔다. 이 씨는 아들 앞으로 실손보험을 가입한 상태라 큰 어려움이 없을 것으로 보고 며칠 뒤 실손보험금을 청구했다.

그러나 보험사에서 '과잉진료'가 의심된다며 실사를 진행했고 2주 뒤 결국 과잉진료로 판단돼 보험료를 지급해줄 수 없다는 결론이 나왔다. 이 씨는 그동안의 과정을 설명하며 억울해했지만 보험사는 규정상 어쩔 수 없다고 보험금을 지급하지 않겠다는 입장이었다.

이 씨는 "의사가 진단에 필요하다고 하는데 그걸 거절할 수 있는 환자가 있겠냐"며 "보험사 규정만 이야기 할 게 아니라 과잉진료로 돈벌이에 눈 먼 병원에 대한 정부 차원의 관리가 필요하다"고 목소리를 높였다.

입원치료가 불필요한 MRI 검사의 경우 일부 병·의원들은 환자들에게 고가의 MRI 검사비용을 보전 받기 위해 하루 정도 입원할 것을 요구하기도 한다.

실손의료보험은 통원한도가 최대 30만 원 정도이지만 만약 똑같은 MRI검사를 하면서 입원을 하면 보장 한도가 최대 5천만 원까지 늘어나 환자 입장에서 더 많은 보험금을 받아낼 수 있다고 설득하는 것.

물론 병·의원 입장에서도 검사비용에 예정에  없던 입원비에 대한 추가 보험금까지 받아낼 수 있어 실손의료보험 가입환자를 대상으로 통원치료 대신 입원치료를 적극적으로 권하고 있다. 

이렇게 과잉진료로 인해 지급된 보험금은 보험료 인상이란 부메랑으로 돌아와 다수의 선량한 가입자들이 피해를 보게 된다.

보험사들 역시 실손보험에 대한 일부 도덕적 해이 탓에 치솟는 손해율을 감당하지 못하고 있다. 현재 보험사들은 특약형과 단독형 두 가지 형태로 판매하고 있다.

2013년부터 판매를 시작한 단독형 상품은 메리츠화재, 한화손보, 롯데손보, 흥국화재, 삼성화재, 동부화재, 현대해상, KB손보 등 손보사 11곳과 한화생명, 삼성생명, NH농협생명, 메트라이프생명, 동양생명, KDB생명, 교보생명, 알리안츠생명, 흥국생명 등 생보사 12곳에서 판매중이다.

이 문제를 해결하기 위해 금융위원회를 비롯한 금융당국은 내년 4월 실손의료보험을 '기본형'과 '특약형'으로 나눠 가입자의 필요에 따라 보험종류를 선택하도록 상품 구조를 변경하기로 했다.

도수치료나 수액치료 등 현재 실손의료보험의 도덕적 해이를 양산하고 있는 일부 치료군을 별도로 분리해 특약 형태로 가입하게 되는 셈이다.

보험업계의 한 관계자는  "사전에 과잉진료 여부를 알 수 없는 건 같은 치료더라도 각 병원별로 비급여항목 치료에 대한 가격이 천차만별이기 때문이다. 비급여 코드를 표준화해 어느 정도 가격을 산정 가능한 수준이 돼야 해결된 문제"라고 지적했다.

[소비자가만드는신문=김건우 기자]

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