29일 금융위원회에 따르면 내달 1일부터 4세대 실손의료보험을 판매하는 보험사는 15개사로 손해보험사 10곳, 생명보험사 5곳이다.
4세대 실손은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리했다. 필수 치료인 급여(주계약)의 보장은 확대하고 환자의 선택사항인 비급여(특약)에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되는 구조다. 이때 비급여 특약 보험료만 할증되며 보험료 전체가 할증되지는 않는다.
금융위원회 관계자는 “급여, 비급여 각각의 손해율에 따라 보험료가 조정돼 본인의 의료이용 상황 및 보험료 수준에 대한 이해도가 높아질 것”이라고 설명했다.
급여 항목의 경우 사회 환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대됐다. 반면 환자의 선택사항인 비급여의 경우 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 항목에서 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.
다만 합리적인 의료이용을 위해 최초 10회를 보장받은 이후에는 객관적·일반적으로 인정되는 검사 결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회 단위로 연간 50회까지 보장한다.
영양제·비타민제 등의 약제 비용은 식약처 허가에 따른 약제 효능(효과)을 보기 위해 치료받은 경우 상해 혹은 질병 치료 목적으로 보아 보장한다.
◆ 4세대 실손, 기존 대비 보험료 최대 70% 저렴...전환 후 6개월 내 무사고시 철회 가능
4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등의 효과로 기존 실손보험의 보험료 대비 10%~70% 저렴하게 출시된다.
반면 의료이용이 많으면 자기부담도 증가하도록 자기부담비율도 상향 조정(급여: 10%→20%, 비급여 : 20%→30%)했다. 이로써 일부 가입자의 과잉 의료이용 유발요인이 줄어들어 전체 가입자의 보험료 부담은 기존 보험 대비 더욱 감소할 것으로 기대된다.
지난 1년간 비급여를 이용하지 않았다면 보험료를 할인해주고 100만원 미만이면 보험료를 유지하고 100만 원 이상 150만 원 미만이면 100%, 150만 원 이상 300만 원 미만이면 200%, 300만 원 이상이면 300%를 할증하는 방식이다.
하지만 충분한 통계확보 등을 위해 할인·할증은 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터 적용할 예정이다.
기존 상품으로 복귀 후 4세대 실손으로 재전환하고자 하는 경우에는 별도 전환 심사를 거쳐야 전환할 수 있다.
아울러, 4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있다. 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다.
금융당국은 향후 4세대 실손보험의 활용현황과 의료서비스 이동동향 등을 모니터링 해 보험료 부담경감 효과를 분석한다는 계획이다.
금융위 관계자는 “4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지 면밀히 살피겠다”며 “보건당국과의 협력체계도 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 실손보험 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 계획”이라고 밝혔다.
[소비자가만드는신문=박관훈 기자]
