보험 가입자들은 보험사가 여유증에 대해 의료자문 및 동시감정을 시행하고 주치의 진단과 다른 판단 내리는 방식으로 보험금 지급을 거절한다고 불만을 토로한다. 이에 대해 보험사는 제3자 병원에서도 판단한 사실이고, 치료 목적이 아닌 미용 목적의 여유증은 보험금 지급대상이 아니라는 입장이다.
15일 소비자고발센터(goso.co.kr)에 따르면 서울시 송파구에 거주하는 박 모(남)씨는 지난해 6월 말 여유증 수술 후 1년 가까이 보험금을 지급받지 못하고 있다.
당시 박 씨는 여유증으로 인한 가슴통증으로 주치의 판단하에 여유증 분류 2A단계를 받았고 수술을 진행했다.
가입해 있던 A손해보험사에 수술 한 달 뒤에 수술비를 청구했으나 현장심사를 해야 하며 구글 타임라인, 주차장CCTV, 카드결제 내역, 배달의민족 결제 내역 등의 정보가 필요하다는 안내를 받았다. 자료를 제공했으나 그다음 달에 수술이 필요 없는 등급인 1단계 판정이 내려졌다.
박 씨의 항의에 보험사는 의료자문을 시행하면 된다고 말했고, 주치의 소견이 있음에도 의료자문을 요구하는 것이 부당하다는 생각에 박 씨는 거절했다. 하지만 보험금을 받지 못하는 상황이 지속되자 박 씨는 지난 6월에 울며겨자먹기로 동시자문 동의서를 작성해 보냈다. 자문의는 보험사 현장심사와 동일하게 1단계로 판단했다.
박 씨는 여전히 부지급 사유에 대해 이해가 안 간다고 토로한다. 주치의의 의료기록에는 통증과 관련된 내용이 있음에도 자문서에는 통증이야기가 없고 BMI지수가 25이상으로 비만임에도 정상이라는 판단이 이해가 가질 않는다는 것이다.
이에 대해 A손해보험 관계자는 "보험금 지급 심사부서에서 수술이 필요 없다는 판단을 내렸다"며 "5번의 보험금 면책 과정 이후 가입자와 합의하에 삼성서울병원을 지정해 동시 감정을 갔고 해당 병원 역시 보험금 지급이 어려운 1단계 판정을 내렸다"고 설명했다.
여유증은 남성의 흉부가 여성의 형태로 발육하는 증상이다. 여유증 자체로는 생명 유지에 영향을 주지 않지만, 유방 내의 유선 조직의 증가로 인하여 유방이 커지는 '진성 여유증'의 경우 호르몬 분비 이상이 동반되기에 추후 정소종양 혹은 간 기능 저하의 증상이 일어날 가능성도 있다.
여성형 유방증은 구분(사이먼 분류법)에 따라 ▶1단계 피부남음 없이 조금 커진 유방 ▶2A단계 피부처짐 없는 중등도 유방비대 ▶2B단계 피부처짐 있는 중등도 유방비대 ▶3단계 현저한 유방비대 및 피부처짐으로 나뉜다.
이때 보험금을 지급받을 수 있는 단계는 2A단계부터로 유선 조직의 크기 역시 2cm 이상이어야 보험금 지급에 해당한다.
보험 가입자들은 수술이 필요하다는 주치의 판단에 따라 수술을 받고 실손보험금 지급을 청구했다가 보험사에서 다른 등급이 나와 퇴짜 맞는 일이 적지 않다.
삼성화재와 현대해상, KB손해보험, DB손해보험, 메리츠화재 등 대부분 손보사들의 실손보험금 누수액이 커지면서 심사가 강화되고 있기 때문이다.
대형사 집계 기준 근 5년간 여유증 관련 실손보험 지급 금액은 꾸준히 늘어나는 상황이다. 지난해 여유증 실손보험 지급 금액은 107억 원으로 전년 대비 15억 원 늘어났다. 5년 전 23억 원 대비해서는 5배 가까이 뛰었다.
2019년 실손보험 약관 개정 전 여유증 수술이 유선조직 제거와 지방흡입술이 동시에 진행되기 때문에 지방흡입술은 미용목적에 해당한다는 판단으로 보험금 부지급이 많았다. 다만 약관개정으로 국민건강보호법 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상한다고 규정됐다.
이러한 과정에서 현재 보험업계는 일부 가입자들이 미용목적의 여유증 수술을 치료용으로 둔갑해 보험금을 청구하는 경우가 많다고 지적한다. 특히 해당 병의원들이 1단계 수준인 환자를 2A단계로 진단해 수술하고 거액의 의료비를 챙긴다는 것이다.
보험업계 관계자는 "여유증은 새롭게 떠오르는 문제 실손비급여항목"이라며 "수술이 필요한 여유증으로 볼 수 없는 남성들이 지방흡입을 통해 근육을 도드라지게 하는 경우가 잦아 보험금 지급 심사가 강화되고 있다"고 말했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
