사례 2# 부산시 연제구에 거주하는 김 모(여)씨는 뇌출혈로 수술을 받고 경과를 지켜보기 위해 입원했고 가입해둔 보험사에 입원비를 청구했다. 보상 담당자가 와서 김 씨에게 직업 등에 대해 물으며 재직증명서를 내야 한다는 등 여러 서류를 요청했다. 아울러 김 씨의 이동 동선을 전부 확인할 수 있는 '구글 타임라인' 열람에 동의하도록 강요했다. 동의하지 않으면 몇천 장에 달하는 휴대폰 위치 추적 자료를 직접 제출해야 한다고 했다고 압박했다. 김 씨는 "입원보험금 청구 후 보험회사 실사라는 명목으로 가입자를 보험 사기범 취급하더라"고 꼬집었다.
실손보험금 누수 주범으로 꼽히는 몇 가지 질환에 대해 소비자와 보험사 간 입원 보험금 지급 공방이 팽팽하다. 소비자들은 병원 권유로 입원시 6시간 체류를 충족하면 입원 보험금을 지급해야 마땅하다 주장하고 보험사는 적정성을 따져야 한다는 입장이다.
이같은 분쟁은 법적 다툼까지 갔고 대법원에서는 일부 건에 대해 건강보험 제도상 입원 분류가 아닌 것으로 보험사 손을 들어줬다. 보험사는 입원보험금 청구시 이를 근거로 따지고 있으나 소비자들은 입원의 정의가 모호하고, 주치의 의견이 우선되지 않는다는 점 등을 들어 부당함을 제기하고 있다.
2일 소비자고발센터(goso.co.kr)에는 입원 보험금을 청구했다가 거절 당한다는 사례가 꾸준하다. 보험금 지급 심사 시 의사의 '입원해 경과를 살필 필요가 있다'는 소견에도 자문의가 입원이 필요치 않다고 판단해 거절됐다는 이야기다. 특히 6시간 병원에 체류해야만 최소한의 입원 조건이 충족되다 보니 입원 등록만 해놓고 이동하진 않았는지 동선까지 문의하는 등 개인정보를 침해하는 경우도 있다는 지적이다.
주로 ▶갑상선결절(고주파열치료술) ▶유방종양(맘모톰) ▶자궁근종(하이푸) ▶전립선비대(전립선결찰술) ▶비염(비밸브재건술) ▶백내장(인공수정체삽입술) ▶하지정맥류(경피적기계화학정맥폐색술) 등 실손보험금 누수율이 높은 질환에서 갈등이 반복되고 있다.
실손보험 상품을 취급하는 삼성생명, 교보생명, 한화생명 등 생명보험사와 삼성화재, 현대해상, 메리츠화재, DB손해보험, KB손해보험 등 손해보험사 모두 공통된 사안이다.
일명 '낮병동'은 입원치료와 외래치료를 합한 의미로 6시간 이상 낮에 체류하며 증상관리 등을 진행하는 것을 의미한다.
주요 쟁점은 입원해 치료할 필요가 있었는지 여부다. 입원치료의 실질적 조건을 충족하지 못하는 경우 입원의료비가 아닌 통원의료비로 보상되기 때문이다. 통상 입원의료비는 최대 5000만 원 상당까지 받을 수 있으나 통원의료비(외래)는 25만 원만 지급받을 수 있다 보니 다툼이 생길 수밖에 없는 상황이다.
보험업계는 '필요하지 않은' 낮병동 입원 보험금 청구가 잦다며 약관상 입원의 정의와 대법원 판례를 근거로 보험금 지급을 거절한다. 삼성생명과 교보생명 등 주요 보험사는 안내를 통해 소비자들에게 낮병동 입원에 대해 주의보를 발표하기도 했다.
보험약관상 입원이란 '의사가 질병 및 상해로 인해 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란해 의료기관에 입실해 의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것'을 의미한다.
근거로 제기하는 대법원 판례(2004도6557, 2007도2941, 2022다216749)에는 건강보험 제도상의 입원 분류가 아닌, 환자의 증상·치료 내용과 경위·행동 등을 종합 판단해 입원으로 인정하고 있다.
여기서 규정하는 입원이란 ▶질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 등으로 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우 ▶영양상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우 ▶약물투여 및 처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 통원이 치료에 불편함을 끼치는 경우 ▶환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 경우 등이다.
다만 소비자 입장에서는 진단서 제출 등 의사가 질병 및 상해로 치료가 필요하다고 인정한 경우에도 거절당하는 등 심사가 부당하다고 지적한다. 또 대법원 판례에서 ‘입원의 정의’로 열거한 유형별 입원의 근거가 명확하지 않아 보험금 지급유무에 영향을 끼치는 것이 부당하다는 의견도 있다.
보험업계 관계자는 "약관은 상식선에서 해석되는 것으로 대법원 판례가 추후 발생하는 비슷한 형태의 소송에 대해 참고서가 된다"며 "눈 부위 출혈로 안압이 높아지는 등의 후유증 발생시 검사결과서를 제출하면 받아들여지지만 최근 사례의 경우 입원실이 없는경우도 있었다"고 설명했다. 이어 "낮병동 자체가 문제가아니라 치료의 실질적 조건을 만족하느냐가 주요 판단 문제"라고 전했다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
