27일 금융감독원은 이 같은 내용을 담아 올해 3분기 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준을 발표했다. 민원·분쟁사례에서 언급된 건은 ▶보험 3건 ▶중소서민 1건 ▶금융투자 1건이었으며 분쟁판단기준은 ▶보험 2건이다.
먼저 위험분담제에 따른 환급액은 실손보험 보상에서 제외된다.
민원인은 위험분담제 대상 약제인 ‘키트루다주’ 항암제 치료 후 실손보험 보험금을 청구하였는데 보험회사가 민원인이 제약회사로부터 환급받을 금액을 제외하고 보험금을 지급한 것은 부당하다고 주장한 상황이었다.
위험분담제란 신약의 효능/효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도다. 비용효과적인 의약품을 선별 급여하는 원칙을 살리면서도 대체제 없는 고가함암제 등에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 시행됐다.
최근 대법원은 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험의 보상 대상이 아님을 판시(2024.7.11. 선고 2024다223949 판결)했다. 이에 따라 피보험자에게 손해의 전보를 넘어서 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다는 설명이다.
또 자동차 운용리스 만료시 이용자가 감가상각비를 부담할 수 있다. 자동차리스 표준약관에서는 리스차량 반환시점의 기대가치 대비 감가사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있다.
리스차량 반환시 금융회사에서 차량 점검 후 감가항목에 따른 감가율을 반영하여 감가상각비용을 청구할 수 있으므로 유의해야한다.
이외에도 단체․개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험 중지시 단체실손보험 종료 후 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청해야 함을 유의해야한다.
직장 단체실손보험과 개인실손보험 중복가입으로 개인실손보험을 중지하였다가 퇴직 후 6개월이 경과하여 개인실손보험 재개를 요청하였으나 거절된 경우도 있다.
실손의료보험 중지 및 재개 특별약관에서 단체실손보험 종료일로부터 1개월 이내에 개인실손보험 재개 청약을 하도록 규정한다.
단체실손보험 종료 후 무보험 상태를 유지하다 질병 발생시 개인실손보험을 재개하는 등의 도덕적 해이를 방지하고자 하는 목적으로 해당 약관에 따른 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다.
아울러 농작물재해보험은 자연재해나 조수해로 작물에 입은 손해를 보상하나 약관에 따라 보상범위가 한정되어 있어 미리 확인할 필요가 있다.
제2형 당뇨 수술보험금 지급 분쟁과 의무기록지상 ‘처방계획’의 처방 인정 여부 분쟁에 대한 판단기준도 언급됐다.
보건복지부에서는 내과적 치료 등으로 혈당조절이 어려운 제2형 당뇨환자(BMI 27.5kg/㎡ 이상)에게 위소매절제술을 시행할 경우 건강보험 급여대상으로 선정했다.
제2형 당뇨 치료를 위해 의사의 권유에 따라 위소매절제술(위축소 수술)을 받은 민원인의 경우 건강보험 급여대상에 해당되어 비만 치료만이 아닌 당뇨 치료목적 수술로 볼 수 있으며 실제 수술 후 상태가 매우 호전된 것을 감안했다.
따라서 위소매절제술을 당뇨 치료를 직접적인 목적으로 받은 수술로 보아 관련 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 판단됐다.
표적항암치료비를 보장하는 보험계약 체결후 난소암 진단 및 표적항암제 처방‧치료를 받고 보험금 청구한 민원인이 계약일 이후 1년이 경과하지 않은 시점에 의무기록지에 표적항암제 처방계획이 기재되었는데 이를 ’처방‘으로 간주할 수 있는지 여부도 쟁점이 됐다.
금감원은 의료자문 결과 실제 치료일정은 의무기록지상 치료계획과 다를 수 있어 처방계획을 처방으로 보기 어렵다는 의견을 제시했다.
따라서 실제 투여와 근접한 시점에 이루어져 공식적인 처방행위로 인정받을 수 있는 의사의 ‘처방전 발행일’을 처방시점으로 판단하는 것이 타당하다고 판단내렸다.
[소비자가만드는신문=이예린 기자]
