비중증 비급여 진료 시 자기부담률을 50%로 확대되고 통원 시 일당 20만 원이 보장되는 한편 도수치료 등 근골격계 질환이나 비급여 주사제 등은 비중증 비급여 항목에서 보장을 제외한다.
금융당국은 1일 실손의료보험 개편방안 설명회를 열고 5세대 실손보험은 보험료를 30~50% 내외로 인하해 보험료 체계의 공정성이 제고될 것이라고 밝혔다.
당국은 현행 실손보험 체계는 비급여 보험금이 지속 확대되고 의료인력 쏠림현상이 나타나고 있다고 문제를 지적했다. 그 결과 실손보험의 비급여 과다 보장으로 급여 중심 필수인 의료 대비 비급여에 과도한 보상이 발생해 필수의료인력 기피 현상으로 이어지고 있다는 분석이다
또한 실손보험이 본인부담금 상당 부분을 보상하면서 현재 의료수요 조절을 위해 본인부담제를 운영 중인 건강보험 정책 효과를 억제하는 현상도 발생하고 있다고 지적했다.
금융당국은 이러한 문제 해결을 위해 보장 항목을 개편해 실손보험의 오남용 문제를 개선하겠다는 입장이다.
우선 급여 입원은 중증질환인 경우가 많은 등 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대 실손보험과 같이 급여 의료비의 경우 자기부담률을 차등화 시킬 예정이다.
외래의 경우 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동하는 한편 임신·출산도 보험의 영역으로 신규 포함됨에 따라 급여 의료비를 실손보험의 보장 범위로 확대한다는 설명이다.
비급여 의료는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담 및 출시시기 등을 차등화하는 것이 골자다.
구체적으로 중증 비급여는 현행 보장을 유지하되 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담한도 500만 원을 신설해 보장을 강화한다. 비중증 비급여는 보장한도·범위를 축소하고 자기부담 상향 등을 통해 보장을 합리화할 계획이다.
또한 소비자 보호를 위한 △설명 강화 △숙려기간 부여 △철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있으며 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 예정이라 설명했다.
이 외에 비급여 보상기준 정비를 위해 금융감독원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준을 구체적으로 마련한다. 실손보험 공시 또한 강화해 실손보험 운영의 투명성을 제고하고 소비자의 알 권리 및 선택권을 강화할 예정이다.
다만 금융당국은 이번 실손보험 개혁이 보험회사의 이익 확대를 목적으로 하지 않고 있다고 선을 그었다.
고영호 금융위원회 보험과장은 "이번 실손보험 개혁은 실손의 과다보장으로 인한 필수의료 기피 현상과 국민의 보험료 부담을 완화하기 위한 조치이지 손해율 낮추기 위함은 전혀 아니다"라고 말했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]
