이 원장은 18일 오후 열린 '과잉의료 및 분쟁 예방 위한 실손보험 개선방안' 토론회에서 "실손보험은 가장 전형적인 정책 실패와 연결돼 있는 부분이라고 생각한다"며 "상품 설계도 매우 불완전하게 설계돼 있어 당국의 실패와 보험사의 근시안적인 부분들이 맞물려 있다"고 지적했다.
그는 "현장을 보면 의료인들에게 의료행위 설명의무와 관련된 부분들을 넣어서 선별할 수 있을지, 제3자 리스크를 관리할 수 없다면 독자적으로 그 부분을 어프로치할 수 있는지 등 제도적으로 접근해야 하나 생각이 들게 한다"며 "오늘 토론 내용들을 감안하고 추가적으로 업권과 의료 쪽에 전해 보완할 수 있도록 노력해 보겠다"고 강조했다.
이 날 열린 토론회에서는 보험사와 소비자 간 분쟁 원인 중 하나인 보험금 부지급에 대해 의료자문은 소비자들에게 불리하다는 비판이 나왔다.
장휘일 더신사 법무법인 대표 변호사는 "보험사와 소비자가 대립하는 건 부지급이다. 보통 보험사가 보험금을 부지급하게 되면 의료자문을 해야 하고 3일 이내 손해사정사를 선임해야 한다"며 "그러나 구조상 손해사정사는 보험사들이 자회사로 갖고 있는 곳이라 기울어진 운동장에서 의료자문을 시작하는 거나 마찬가지다"라고 지적했다.
이어 그는 "의료자문이 이름도 없고 도장만 찍혀 있는 단순히 복사 붙여넣기 하는 의료자문 문제가 2022년부터 계속돼 와 보험사들도 이용을 하게 됐다"며고 덧붙였다.
학계에선 실손보험의 필요성은 분명하나 소비자 입장에선 보험료 인상 등과 같은 제도 개정을 이해하기 어려운 것과 더불어 개정된 5세대 실손보험 또한 불리할 수 있다고 당부했다.
내년에 출시하게 될 5세대 실손보험은 비중증 비급여 축소와 자기부담 상향에 더불어 중증 비급여는 별도 특약으로 보호할 수 있는 등 보장이 대폭 개편될 방침이다.
최미수 서울디지털대 교수는 "초기 실손보험은 비급여 항목에 대해서 폭넓은 보장을 제공했지만 5세대 다음엔 비급여 부담이 대폭 축소화돼서 그런 부분도 소비자가 알아야 할 것"이라며 "자기부담금 증가 또한 보험의 실질적인 혜택이 줄어들고 계약자 입장에서는 보험료는 오르는데 자기 부담은 증가된다며 보험을 유지할 의지가 감소할 수 있다"며 우려했다.
또한 그는 "고령자나 만성 질환자 등 비급여 치료를 받을 가능성이 높은 사람들이 더 높은 보험료를 부담해야 되는 구조가 될 수 있어 실손보험의 원래 취지를 악화시킬 가능성이 있다"며 "5세대의 경우 보장 조건이 갱신되는 등 소비자에게 불리한 조항으로 작용할 수 있어 고려해 봐야 한다"고 덧붙였다.
보험업계는 보험사가 비급여 항목에 대해 보험금을 부지급하는 분쟁이 다수 계약자 보호를 위해서라고 선을 그었다.
권병근 손해보험협회 본부장은 "그간 당국과 보험업계가 실손보험 상품 개편을 위해 많은 노력을 했음에도 불구하고 여전히 비급여 남용 등 의료 이용이 증가하고 그로 인해 손해율은 높아져 보험료가 가파르게 인상하고 있는 상황"이라며 "다만 보험업계가 계약자에게 무작정 보험금을 안 주려고 하는 것 아니냐는 비판적인 시각에 대해선 오해의 소지가 있으며 오히려 신속하게 지급하고자 노력하고 있다"고 밝혔다.
그는 "의료기관에서 입원 필요성을 인정받기 위해서 실손에서 보상해야 되는 부적절한 진료가 있었는지 보장 조건을 억지로 맞추기 위해 허위 기술이 있었는지 분명히 살펴보지 않을 수 없다"며 "보험사에선 선의의 다수 계약자 보호를 위해 의심되는 것에 대해선 심사를 강화할 수밖에 없고 이 과정에서 소비자와의 분쟁이 일부 발생하는 고충을 고려해 주시길 요청한다"고 강조했다.
5세대 실손보험 상품 개편안에 대해서도 실손보험의 손해율 등 상품의 제도적인 문제가 해결될 것이라는 입장이다.
권병근 손해보험협회 본부장은 "5세대 실손 상품 개편안은 그간 금융 당국과 보건 당국이 함께 각계 의견을 모아 심도 있게 검토하고 마련된 방안이며 이 방안으로 상품이 수출될 수 있도록 업계도 적극 협력할 계획"이라며 "5세대 보유 계약이 많아진다면 향후에 실손보험이 안고 있는 문제의 상당수가 해소될 수 있을 것으로 판단된다"고 말했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]
