소비자가 만드는 신문

안녕하세요.
보험계약자 유현재입니다.
저는 ABL생명 보험에 가입되어 있으며, 종합병원 입원일당 20만 원 특약을 보유하고 있습니다.
질병으로 인해 입원 치료를 받고 보험금을 청구하였으나, 보험사 측은 “입원기간 과다”를 사유로 의료자문을 진행하며 보험금 지급을 지연 및 축소하려 하고 있습니다.
이에 대해 다음과 같이 민원을 제기합니다.
본인은 의료진의 판단에 따라 입원을 진행하였으며, 환자 입장에서 입원 여부 및 기간을 임의로 결정할 수 없는 상황이었습니다.
또한 본 건에 대해 전체 입원기간에 대한 전액 지급만을 주장하는 것이 아니라,
의학적으로 인정 가능한 합리적인 범위 내 지급은 수용할 의사가 있음을 보험사 측에 명확히 전달하였습니다.
그럼에도 불구하고 보험사는 의료자문을 통해 입원기간을 과도하게 축소하려는 방향으로 절차를 진행하고 있습니다.
보험사의 의료자문은 환자를 직접 진료하지 않은 상태에서 서류만으로 판단하는 구조임에도 불구하고,
실제 치료를 담당한 주치의의 의학적 판단보다 우선적으로 적용되고 있습니다.
이는 개별 환자의 상태 및 치료 경과를 충분히 반영하지 못한 판단으로 보이며,
객관성과 합리성이 결여된 방식이라고 판단됩니다.
입원 여부 및 기간은 의료진의 전문적 판단 영역이며,
환자는 해당 판단에 따라 치료를 받을 수밖에 없습니다.
그럼에도 보험사가 사후적으로 입원 적정성을 문제 삼아 보험금 지급을 제한하는 것은
계약자에게 과도한 부담을 전가하는 것으로 보입니다.
보험약관은 작성자인 보험사에게 불리하게 해석되어야 하며,
입원의 필요성은 실제 치료를 담당한 의료진의 판단을 중심으로 판단되어야 한다는
판례 취지에도 불구하고,
보험사는 이를 배제한 채 의료자문 결과만을 근거로 보험금 지급을 제한하려 하고 있습니다.
(※ 대법원 2002다39420 판결,
대법원 2011다55564 판결 취지)
본 건은 단순한 분쟁을 넘어,
보험사가 의료자문을 통해 보험금 지급을 지연하거나 축소하려는 행위로 판단됩니다.
이는 금융소비자 보호 취지에도 반하는 문제라고 생각합니다.
이에 본인은 다음과 같이 요청드립니다.
1.보험사의 의료자문 진행 경위 및 객관성에 대한 조사
2.실제 치료를 담당한 주치의의 의학적 판단 반영 여부 검토
3.보험금 지급 지연 및 축소 판단의 적정성 검토
4.약관 해석 원칙 및 판례 취지에 부합하는 합리적 보험금 지급
5.유사 사례 대비 형평성 있는 처리 여부 확인 및 필요 시 시정 조치
본 건에 대해 형식적인 답변이 아닌,
객관적 사실과 법적 기준에 근거한 공정한 검토를 요청드립니다.
필요 시 진단서, 의무기록, 검사결과 및 관련 자료를 추가 제출하겠습니다.
감사합니다.

상품명 : 건강n더보장종합보험
가입시기 : 2025년 11월 4일
가입경로 : 설계사
증권번호 : 24022743