다만 손해보험사들은 이번 조치가 비슷한 근골격계 질환 치료인 체외충격파의 경우 횟수 제한만 뒀을 뿐 금액 제한을 두지 않아 체외충격파로의 풍선효과가 나타날 수 있다며 금액 가이드라인이 필요하다고 우려하고 있다.
◆ 실손보험 손해율 하락 기대... 체외충격파 '풍선효과' 우려
보건복지부는 지난 4일 건강보험정책심의위원회에서 도수치료 관리급여 수가 및 급여기준을 의결했다. 관리급여는 비급여 항목 중 과잉 이용·가격 편차가 큰 항목을 대상으로 정부가 수가와 진료 기준을 직접 설정하는 제도로 도수치료는 첫 번째 적용 대상이 됐다. 본인부담률은 95%로 설정돼 사실상 대부분의 비용을 환자가 부담하는 구조다.
이번 전환의 핵심은 가격 고정과 횟수 제한이다. 수가는 30분 이상 치료 기준 회당 4만3850원으로 전국 모든 의료기관에 동일하게 적용되며 요양기관 종별 가산율도 없다. 지금까지 도수치료 시장 중간가격은 회당 10만 원, 평균가격은 13만5000원 수준이었기에 사실상 가격이 절반 이하로 내려가는 셈이다.
횟수는 주 2회 이내, 연간 총 15회로 제한된다. 수술이나 골절 등으로 인한 관절 구축·강직의 뚜렷한 소견이 있는 경우에 한해 의사의 판단에 따라 연간 최대 24회까지 허용된다.
이 기준은 기존 보험사들이 자체적으로 운용해온 방식과 비교하면 엄격한 수준이다. 그동안 손해보험사들은 도수치료 보험금 지급 심사에서 구체적인 횟수 기준을 공식화하지 않은 채 각 사 내부의 '보험금 조사대상 선정 기준'에 따라 사실상 자의적으로 운용해왔다.
다만 보험사기 예방 모범규준 제12조에 근거해 회사별로 조사대상 기준을 두고 있지만 대부분 근골격계 질환 관련 세부 기준은 외부에 공개하지 않고 있다.
4세대 실손보험 약관은 도수치료와 체외충격파를 합산해 최초 10회 보장 후 증상 개선이 입증될 경우 10회 단위로 연간 50회까지 보상하는 구조였으나 1~3세대 가입자에게는 횟수 제한 자체가 없었다. 통상 보험사들은 20~50회 구간을 '심사 강화선'으로 삼아온 셈이다.
손보업계는 도수치료 관리급여 지정으로 청구 금액에 거품이 빠지며 보험금 지급이 적어질 것이라고 보고 있다. 관리급여 인정 횟수를 초과한 치료에 대해 보험사가 과잉진료로 판단할 근거가 한층 강해졌기 때문이다.
횟수나 가격 제한이 없자 도수치료 남용은 빠르게 번졌다. 실제 그 여파는 실손보험 적자와 손해율 악화로 고스란히 나타났다.
실제 2024년 금융감독원에서 발표한 '실손의료보험 사업 실적'에 따르면 2024년 실손보험 지급 보험금은 15조2234억 원으로 전년 대비 8.1% 증가했다. 이중 비급여 보험금이 8조8927억 원으로 전체 실손보험금 중 58.4%에 달했으며 도수치료·체외충격파 등 근골격계 질환으로 지급한 보험금만 2조7000억 원에 달했다.
대형 손보사 관계자는 "도수치료는 가격이 천차만별이다보니 비급여 중 보험금 지급이 가장 많은 비중을 차지했다"며 "다만 관리급여 지정으로 과잉진료는 줄어들 거고 그로 인해 보험금 지급도 줄어들 수 있을 것이라 본다"고 설명했다.
특히 증권가에서는 현대해상 등 실손보험 비중이 큰 손해보험사들을 주목했다. 현대해상은 실손보험 판매 비중이 크기 때문에 도수치료 관리급여 전환으로 비용 감소 효과가 2400억 원 가량 될 것이라고 전망했다.
다만 관리급여가 아닌 체외충격파 등의 다른 근골격계 질환 치료로 풍선효과가 나타날 수 있다는 우려도 나오고 있다.
현재 체외충격파는 횟수 제한만 있고 금액 제한이 없는데 횟수 제한이 사실상 실효성이 없어 풍선효과가 우려된다는 점에서 금액에 대한 가이드라인이 필요하다는 지적이다.
또 다른 대형 손보사 관계자는 "그동안 비급여 항목은 관리 울타리 밖에 있다보니 치료횟수나 금액에 아무 제한이 없어서 돈벌이 수단으로 전락했으나 관리급여로 지정됐으니 보험금 청구 금액 자체에 거품이 빠질 것이다"라며 "다만 체외충격파 같은 치료로 풍선효과가 생길 수 있다"고 강조했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]
