5세대 실손보험은 비중증 보장 제한이 핵심이다. 비중증 치료를 자주 이용하는 소비자들에겐 기존 상품보다 보장이 줄어든다고 체감될 수 있다.
보험업계는 중증에 대한 보장은 계속하고 있다는 입장이나 소비자들은 중증은 걸릴 확률이 희박하며 대부분 경증 환자가 많다고 지적했다. 전문가들은 보장이 지속적으로 줄어들 경우 기존 고객들이 이탈할 수도 있다고 전망하고 있다.
◆ 비중증 보장 줄인 대신 보험료는 낮춰... 4세대에 비해 보험료 30% 줄어
금융위원회는 지난 1월 '보험업법 시행령' 및 '보험업감독규정' 개정안에 대해 입법예고·규정변경예고를 실시했다. 개정안은 5세대 실손보험 상품설계기준 등을 규정하는 내용을 담았으며 올 초 출시 예정이었으나 5월로 밀린 상황이다.
금융당국이 5세대 실손보험을 출시한 데엔 과다 의료이용 유발로 인한 손해율 상승과 가파른 보험료 인상으로 인한 합의점을 찾은 것으로 분석된다.
실제 지난해 손해보험사의 실손보험 손해율은 높은 수준이다. 손해보험협회에 따르면 지난해 대형 손해보험사 각 사별 실손보험 위험손해율은 ▲삼성화재(122.7%) ▲메리츠화재(106.8%) ▲DB손해보험(109.8%) ▲현대해상(127%) ▲KB손해보험(110.8%)로 전부 100%가 넘는다.
이같은 손해율을 완화하고자 당국은 기존 세대보다 보험료를 30~50% 인하하고 보편적·중증의료비 중심의 적정 보장 상품인 5세대 실손보험 전환에 나섰다.
5세대 실손보험은 급여 입원의 경우 중증질환인 경우가 많고 남용 우려가 크지 않기에 4세대와 동일한 20% 본인부담률이 적용되나 비급여 의료비가 개편되는 것이 골자다.
비급여 의료비는 중증과 비중증으로 구분해 특약을 운영하고 중증비급여 보장은 강화하는 한편 비중증비급여 보장은 축소했다. 특히 비중증의 경우 도수치료 MRI 등 과다 의료서비스 유인을 억제할 수 있을 것으로 기대된다는 설명이다.
4세대 실손보험의 비급여 항목 자기부담률은 30%였으나 5세대 실손보험의 비급여 항목 비중증은 자기부담률이 50%로 상향됐으며 중증의 경우 30%로 동일했다. 보상한도 또한 중증의 경우 연간 5000만 원 보장이 동일하나 비중증의 경우 연간 1000만 원으로 보장이 줄었고 입원 시 회당 300만 원 보상 가능하다.
보험료도 4세대 대비 30% 가량 인하된다. 40세 남성 기준 4세대 실손보험의 보험료가 1만7000원 가량으로 추정되는데 5세대는 이보다 30% 가량 저렴한 1만 원 수준으로 예상되고 있다.
◆ 혜택 줄어든 5세대 실손보험 흥행할까?
소비자단체는 대부분의 소비자들은 주로 경증 치료에 실손보험 청구를 많이 이용하고 있다며 중증에 치중된 5세대 실손보험 특징을 잘 살펴봐야 한다고 강조하고 있다.
강정화 한국소비자연맹 회장은 "중증은 걸릴 확률이 낮고 경증 의료는 많이 이용하다 보니 5세대 특성이 어떤지 잘 보고 본인이 가입한 다른 보험이나 건강보험 제도와 비교하는 게 좋을 것 같다"며 "중증을 강화한다는 배경에 실손보험의 필요성을 잘 판단해야 한다"고 설명했다.
특히 실손보험 손해율은 계속 악화되고 있기에 향후 보장 영역 또한 지속 감소할 것이며 결국 실손보험에 가입된 소비자들은 이탈될 수도 있다는 의견도 제시되고 있다.
조혜진 인천대학교 소비자학과 교수는 "실손보험은 도수치료 남용 등으로 손해율이 악화되자 보험사들도 부담이 돼 계속적으로 보장 내역은 줄어들고 가격은 저렴해지는 추세로 나가고 있다"며 "실손보험을 많이 가입하는 이유가 건강상의 이유 때문인데 혜택은 줄어드니 기존 고객들은 이탈될 수도 있다"고 지적했다.
이어 "다만 실손이 전혀 없거나 젊은 층 소비자들과 건강상 이유로 실손을 필요로 하는 소비자들에겐 5세대 실손보험이 가입을 유도할 수 있는 상품이 될 것으로 보인다"고 덧붙였다.
보험업계는 기존 실손보험의 비중증 치료의 경우 일부 가입자가 남용하는 경우가 있어 대다수의 가입자가 오히려 값비싼 보험료를 내고 있었다는 설명이다.
아울러 5세대 실손보험은 중증 의료에 대해선 여전히 보장을 유지하기 때문에 보험료 부담이 컸던 소비자들에게 메리트가 있는 상품이라는 점을 강조하고 있다.
손해보험업계 관계자는 "5세대의 가장 큰 특징은 중증 의료에 대해선 여전히 보장을 계속하고 대신 도수치료 등 과도하게 시행됐던 비중증 의료에 대한 보장 항목을 개편한 것"이라며 "대다수의 가입자들은 과도하게 사용하지 않았는데 오히려 보험료를 비싸게 내고 있었기 때문에 보험료 부담을 피하고 싶은 대다수의 소비자들에겐 5세대 전환이나 신규 가입도 괜찮을 것으로 본다"고 말했다.
[소비자가만드는신문=서현진 기자]
