사례 1# 서울시 서대문구에 사는 조 모(여)씨는 지난 2011년 A보험사의 실비보험 상품에 가입했다. 조 씨의 자녀가 최근 4개월 동안 병원에 입원하면서 총 1300만 원의 병원비가 들었지만 실비 덕분에 대부분 보험금으로 받을 수 있을 거라 기대했다. 하지만 보험사 측은 '본인부담상한제'에 따라 보험금을 소득에 따라 지급한다며 건강보험영수증 및 소득분위별/연도별 영수증을 제출하라고 안내했다. 조 씨는 "병원비를 빚져서 겨우 냈는데 보험사는 왜 정부의 의료비 지원책인 본인부담상한제에 따른 환급금을 공제하고 보험금을 준다는건지 모르겠다"며 이의를 제기했다.

사례 2# 전라북도 익산에 거주하는 김 모(여)씨는 2007년 B보험사의 실비보험을 들었다. 최근 남편이 입원해 나온 약 600만 원의 병원비를 실비청구하니 보험사 측은 2009년부터 약관이 바뀌어 본인부담상한제에 따른 금액을 제외하고 수령할 수 있다고 안내했다. 김 씨는 2007년부터 가입했다고 항의했지만 당장은 보험금을 전액 지급받아도 약관에 따라 환수된다는 답변이 돌아왔다. 강력하게 민원을 제기해 겨우 보험금을 받았다는 김 씨는 "표준약관이 바뀌기 전 가입한 상품인데도 본인부담상한제를 적용했다. 정부가 세금으로 시행한 본인부담상한제로 보험사만 배불리는 이상한 구조"라고 비판했다.

의료비 부담을 줄이고자 2008년 도입된 '본인부담상한제'를 놓고 보험사와 소비자 간 마찰이 끊이질 않고 있다.

본인부담상한제는 건강보험 가입자가 1년 동안 낸 의료비 중 본인부담 총액이 개인별 상한금액을 넘으면 그 초과액을 건강보험 재정에서 되돌려주는 제도다. 

'본인부담상한제' 대상이면 실손보험금 일부만 지급되다 보니 소비자들의 불만이 크다. 하지만 보험사들은 부담한 치료비에 대해서만 보장해야 과잉진료나 보험사기 등을 예방할 수 있다며 초과 환급금 전액 공제는 타당하다고 주장한다.

이 가운데 보건당국과 금융당국 등 기관별로도 입장 차가 커 소비자 혼란만 가중되는 상황이다.

소비자고발센터(www.goso.co.kr)에도 병원비로 쓴 비용을 전액 실손보험금으로 돌려받을 거라 기대했다가 '본인부담상한제' 대상에 해당돼 일부만 지급됐다는 소비자 불만이 꾸준히 제기되고 있다.

소비자들은 국민건강보험공단에서 가계 의료비 부담을 덜어주고자 주는 환급금을 보험사의 이익으로 편취한다고 지적한다. 또 환급금을 받기 전 보험사가 임의로 계산해 보험금에서 공제한 후 지급하면서 의료비 보장 공백이 발생한다는 불만도 거세다. 특히 개정된 표준약관 이전 계약에 대해서도 보험금을 공제하는 등 '꼼수'를 부려 소비자 불만이 가중된 상태다.

삼성생명, 교보생명, 한화생명, 삼성화재, 현대해상, KB손해보험 등 대부분 보험사는 표준 약관에 따라 보험금에서 초과 금액을 공제하고 있다. 지급해야 하는 보험금에서 본인부담상한제로 돌려받은 비용을 공제하지 않을 경우 과잉진료나 보험사기 유발 가능성이 커지고 의료비 이중 지급으로 소비자들의 보험료 부담이 커질 수 있다는 설명이다.

보험금에서 본인부담상한제 초과금 보상 여부가 규정된 것은 2009년 10월 실손의료보험 표준약관이 개정되면서부터다. 표준약관에 따르면 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 않는다.

◆ 보건-금융당국 입장 갈려...소비자 혼란 가중

본인부담상한제에 따른 초과금 공제를 놓고 보건당국과 금융당국 등 기관별로도 입장 차를 보이고 있다.

국민건강보험공단은 보험사가 환급금을 사전에 추정해 보험금을 지급하지 않는 관행은 가계 가처분소득에 영향을 준다고 지적한다. 본인부담금 상한제 사후 환급금은 공단이 부담하는 보험급여비용으로 보장성을 강화하기 위해 가입자에게 건강보험 혜택을 늘려주는 공적급여라는 입장이다.

특히 보험사가 고객에게 환급금 지급액 확인을 위해 건강보험료납입 증명서 등 증빙서류 제출을 요구하는 것은 ‘개인정보보호법’ 침해 소지가 있다고 보고 있다.

국민건강보험공단 측은 "본인부담금상한제 사후 환급금을 환자 본인부담금 경감으로 간주해 민간보험사가 이를 공제하고 지급하는 것은 국민건강보험법 및 상한제 도입 취지 등을 고려할 때 타당하다고 볼 수 없다"고 지적했다.

반면 금융당국 및 보험업계는 보험금이 실제로 부담한 치료비에 대해서만 보장해야 과잉진료를 예방하기 때문에 초과 환급금을 전액 공제하는 것이 타당하다고 주장한다.

보험연구원 관계자는 "보험사가 상한액 초과금을 이중 보상할 경우 보험사기 유발 가능성이 농후하다"며 "소비자가 불편을 겪는 의료비 보장공백은 환자가 진료비를 납부하는 시점과 건강보험공단이 상한액 초과금을 지급하는 시점의 차이로 인해 발생하는 것이므로 그 시차를 줄이는 방안을 모색할 필요가 있다"고 밝혔다.

[소비자가만드는신문=이예린 기자]